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Reprodução humana assistida: três décadas de evolução e muitos desafios

Em 2008, celebramos os 30 anos do nascimento do primeiro bebê de proveta da humanidade: Louise Brown. Seu nascimento, na madrugada de 25 de julho de 1978, causou muito alvoroço no Hospital Geral de Oldham, perto de Manchester, Inglaterra, e na comunidade científica. O que até então parecia impossível acabara de se tornar realidade. Com um bloqueio nas trompas, sua mãe, Leslie Brown, só conseguiu engravidar quando encontrou o embriologista Robert Edwards e o ginecologista Patrick Steptoe. Foram necessárias pelo menos 50 tentativas até que vingasse o embrião que viria a ser Louise Brown.
Toda novidade é sempre vista com receio. Na ocasião, não foi diferente. A mídia e a comunidade científica viram com desconfiança o feito de Steptoe e Edwards. Desde então, bebês de proveta, doação/recepção de material reprodutivo humano, congelamento/descarte de embriões, clonagem, medicina genética, Bioética, Biodireito, dentre outros temas, não deixaram mais de contar com ampla exploração midiática.
Em meio a uma enxurrada de críticos, observadores e casais esperançosos, as pesquisas continuaram avançando. Em 1981, o doutor Howard Jones anunciou o nascimento do primeiro bebê de proveta nos Estados Unidos: Elizabeth Jordan Carr. E em 1984, no Brasil, foi a vez do ginecologista Milton Nakamura anunciar a chegada de Anna Paula Caldeira. Após uma profusão de nascimentos e anúncios em diversos países, que sinalizavam para a comunidade científica o domínio da técnica, a fertilização in vitro tornou-se um procedimento médico comum.
No Brasil, existem cerca de 190 clínicas de reprodução humana, onde são realizados quase 15.000 ciclos de fertilização, o que resulta em algo em torno de 4.000 nascimentos por ano. E esse número vem crescendo, graças à tecnologia que se desenvolve a cada dia. O que pode ser feito, hoje, neste campo, nem foi sonhado há 30 anos atrás, por Steptoe e Edwards.
Linha evolutiva
Hoje, mulheres que não ovulam mais podem engravidar por meio de óvulos de doadoras. Homens que não produzem espermatozóides maduros podem recorrer a uma técnica que permite retirar as células pré-espermatozóides e amadurecê-las, para que posteriormente elas sejam utilizadas na fertilização in vitro. Doze anos atrás, a ICSI – uma microinjeção de um único espermatozóide dentro do óvulo – era só uma hipótese.
Na linha evolutiva da reprodução humana foram desenvolvidas muitas pesquisas. Como resultado, contamos com o Assisted Hatching (AHA), que permite que se realizem pequenas aberturas na membrana que envolve os embriões fecundados em laboratório, com o objetivo de facilitar sua implantação no útero. A transferência de citoplasma do óvulo de uma mulher mais jovem para o óvulo de uma mulher mais velha cria condições mais favoráveis ao desenvolvimento do embrião, sem que este perca as características genéticas da mãe.
Outro avanço que contabilizamos, utilizado rotineiramente em clínicas brasileiras, é a biópsia de embriões feitos em laboratório, o Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGD), que oferece a oportunidade de se verificar se o futuro bebê tem anomalias genéticas causadoras de doenças como síndrome de Down, hemofilia, fibrose cística, doença de Tay Sachs, dentre tantas outras que já é possível detectar por essa tecnologia.
Desde 2002, utilizamos o Spindle View, microscópio a laser que permite localizar os cromossomos no interior de óvulos captados para a fertilização in vitro. O equipamento potencializa as chances de gravidez da mulher ao promover a melhora do critério de seleção dos óvulos que serão implantados no útero.
Após 30 anos de um grande feito, é muito importante destacar que a tecnologia conceptiva não teria evoluído tanto, se não existisse também uma demanda tão antiga quanto a própria sociedade: o desejo de continuidade. Sem o desejo de ter filhos, não poderíamos nem sequer ter falado em tratamento da infertilidade, e, hoje, não estaríamos falando de restauração da fertilidade e de formação de novas famílias.
Desafios sociais
Em meio a tamanho progresso científico, não podemos mais admitir a repetição da máxima de que a “medicina reprodutiva envolve sempre altos custos”. Isto não é verdade, a própria tecnologia proporcionou a popularização dos procedimentos e a difusão dos principais avanços científicos da área. Acreditar e difundir tal crença vai contra o próprio progresso da ciência, pois segmenta procedimentos médicos, voltando-os apenas para as classes mais elitizadas do País.
Diversas técnicas de fertilização artificial – de baixa e alta complexidades - facilitam a concretização da gravidez e quanto mais cedo o casal procurar ajuda, maiores serão suas chances de obter sucesso. Não podemos mais propagar o “alto custo” como uma verdade absoluta, pois a boa medicina, baseada em evidências e respaldada no avanço tecnológico, apresenta soluções personalizadas para o tratamento da infertilidade, muitas vezes, simples e acessíveis.

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Casais em tratamento de fertilização devem receber apoio psicológico

Especialista diz que período favorece o autoconhecimento e testa muitos relacionamentos.
A infertilidade afeta entre 10% e 15% dos casais, sendo que 40% do problema está relacionado à mulher, 40% ao homem e 20% a problemas em comum ou desconhecidos. Dos casais que buscam ajuda em clínicas especializadas em fertilização in vitro, entre 60% e 70% alcança seu objetivo logo no primeiro ano de tratamento e cerca de 20% no segundo. Com a nova formação das famílias, a quantidade de casais que passam por dificuldades para ter um filho tende a aumentar, o que também traz à tona a necessidade de esses parceiros receberem apoio psicológico durante o tratamento.
“Antigamente, as mulheres se casavam muito cedo e eram mães ainda bem jovens. Com o reposicionamento da mulher no mercado de trabalho, é normal que ela queira se dedicar primeiramente à carreira para depois se sentir capaz de oferecer boas condições de vida aos filhos. Além disso, hoje uma mulher entre 30 e 40 anos é considerada socialmente jovem – o que não acontecia na época de nossas mães e avós. Já com o homem, o fenômeno do segundo casamento – que vem aumentando a passos largos – faz com que ele queira constituir uma nova família, com filhos, mesmo depois dos 40, 50 ou até 60 anos. Toda essa conjuntura afeta a fertilidade dos casais e, não raro, o lado emocional”, diz Silvana Chedid, médica especialista em Reprodução Assistida e diretora da clínica Chedid Grieco Medicina Reprodutiva.
A especialista, que pesquisa e atua há mais de vinte anos com reprodução humana, diz que durante o período de tratamento, é importante que o casal submetido à fertilização in vitro conte também com acompanhamento psicológico. “O primeiro sintoma emocional de que algo não está bem resolvido é quando o casal busca saber ‘dquem é a culpa’. Ora, ninguém programa uma ocorrência dessas, bem como quaisquer outras doenças congênitas ou adquiridas ao longo dos anos”.
Segundo a doutora Silvana, é muito importante manter o equilíbrio emocional para o sucesso do tratamento. “Não adianta a mulher se culpar por ter deixado a maternidade em segundo plano durante alguns anos ou mesmo o homem se culpar pelas condições físicas ou qualquer outra coisa. O casal deve estar focado no tratamento e tentar manter o máximo equilíbrio emocional para enfrentar esse período de forma unida e feliz. Os resultados compensam”.
Além do acompanhamento profissional feito por psicólogos, as clínicas de reprodução assistida também oferecem tratamentos complementares, como a acupuntura. “A acupuntura libera endorfina no sistema nervoso central, diminuindo o estresse emocional e a ansiedade, e agindo beneficamente sobre os hormônios femininos”, diz a médica.
Fonte: Dra. Silvana Chedid, diretora da Clínica Chedid Grieco Medicina Reprodutiva e chefe do setor de Reprodução Humana do Hospital Beneficência Portuguesa.

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Ovodoação compartilhada: uma realidade aceita pela sociedade que beneficia ambas as mulheres

As razões que levam uma mulher a necessitar de óvulos doados para que possa realizar seu projeto maternal têm se ampliado nos últimos tempos. Tais indicações se estendem desde as que envolvem os fatores genéticos, que podem justificar a opção pela doação de oócitos, aquelas ligadas essencialmente ao envelhecimento ovariano e que abrigam o maior leque de situações, onde a única alternativa para o processo reprodutivo fica restrita à aceitação de óvulos doados. “Também não podemos deixar de destacar as mudanças no comportamento social da mulher, onde um exaustivo preparo profissional tornou-se necessário para enfrentar as questões de gênero que norteiam o desigual mercado de trabalho, e que levam a retardar seu projeto de maternidade”, enfatiza o especialista em Reprodução Humana, Vinicius Medina Lopes, do Instituto Verhum.
Essa postura, comprovada em muitos países, cede aos anseios reprodutivos apenas quando a mulher alcança o momento de maior estabilidade no campo profissional, de modo a enfrentar as limitações impostas pelos afastamentos no período grávido-puerperal. “Hoje, constata-se que a mulher engravida cada vez mais tarde, ao atingir o período de declínio de sua vida reprodutiva, quando é elevado o risco reprodutivo materno-fetal, sobretudo no que tange às cromossomopatias. Assim, considerável número de mulheres com dificuldades de conceber procura os serviços de reprodução assistida”, explica Dr. Vinicius.
Na Catalunha (Espanha), a percentagem de mulheres que tiveram seu primeiro filho após os 35 anos aumentou em 30% nos últimos cinco anos (Barri et al.,2002). Nos Estados Unidos, a idade média da mulher ao ter o primeiro filho aumentou de 21.4 anos, em 1975, para 24.9 anos em 2000 (Speroff & Fritz, 2005). No Brasil, segundo pesquisa da Marplan, 57% das mulheres de 20 a 29 anos possuíam uma criança de um ano de idade. Em 1998, esse percentual caiu para 44%. Por outro lado, entre mulheres na faixa de 30 a 44 anos, no mesmo intervalo de tempo, esse percentual aumentou de 31 para 40% (Granato,1998).
Uma série de alternativas tem sido utilizada para melhorar o prognóstico reprodutivo, preservando na prole a herança genética do casal, quando a mulher decide engravidar ao atingir faixas etárias mais elevadas. O uso das técnicas de reprodução assistida, em especial a fertilização “in vitro” (FIV) e suas variantes, como a ICSI, o “assisted hatching” e a doação de citoplasma tem resultados controversos. O envelhecimento folicular, indiscutivelmente, representa um obstáculo que empobrece as chances de gravidez mesmo diante de recursos mais avançados.
É notório que, na vigência de uma reserva ovariana exaurida, a alternativa mais exitosa para permitir uma gravidez é a FIV com óvulos doados. Nesse procedimento, os custos e os óvulos obtidos são partilhados pelas pacientes. “É a doação compartilhada de óvulos (DCO), que teve início no Brasil em 1993. Seus critérios preliminares, que sofreram progressiva atualização, foram publicados em 1995 (Lopes et al,). Em 1999, a DCO passou a ser empregada no Reino Unido, após obter a aprovação da HFEA, órgão que disciplina a prática de reprodução assistida (Blyth, 2002). O órgão de controle ético inglês tomou tal decisão considerando que a DCO tinha vantagens sobre a doação direta porque evitava que a doadora usasse drogas apenas para doar óvulos, as medicações usadas na doação compartilhada serviriam para o seu próprio tratamento e o esquema beneficiava diretamente ambas as mulheres”, finaliza o médico.

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A fertilidade pode esperar?

Adiar a maternidade com segurança já é uma opção para as mulheres brasileiras, que estão cada vez mais utilizando a nova técnica de congelamento de óvulos. A vantagem desse procedimento é proporcionar a manutenção do futuro reprodutivo, visto que após os 35 anos a qualidade dos óvulos diminui naturalmente, o que acaba gerando certa dificuldade no momento de engravidar. A técnica resolve o problema das mulheres que deixam para engravidar mais tarde, devido às questões profissionais ou por não encontrarem um parceiro e até por se submeterem a tratamentos que podem afetar a fertilidade. Vale lembrar que a idade avançada é uma das principais causas de infertilidade feminina.
De acordo com Marcello Valle, médico da UFRJ, especialista em Reprodução Humana pela Universidade de Paris e diretor da Clínica Origen (RJ), a técnica de congelamento de óvulos por meio da vitrificação é o método de preservação mais promissor para ser utilizado por mulheres que desejam ou precisam preservar sua fertilidade. “É uma solução tanto para aquelas que querem adiar a gravidez - situação muitas vezes exigida pelo momento profissional; como para as que, por algum motivo, são obrigadas a retirar o ovário ou se submeter a tratamentos que podem afetar a capacidade reprodutiva, como a quimioterapia”, afirma.
Através da vitrificação, um embrião passa de 37ºC a -196ºC em poucos minutos, e as características dos óvulos, mesmo após o descongelamento, são preservadas. No processo anterior, conhecido como slow freezing, a temperatura demorava entre 120 e 180 minutos para cair até os 196 graus negativos. “Durante a vitrificação, crioprotetores penetram a membrana da célula e formam rapidamente elos hidrogenados com a água, evitando a formação de cristais de gelo, o que poderia danificar as estruturas internas”, explica.
Segundo o especialista, a técnica aumenta o número de gestações em um único ciclo de tratamento, e com isso torna também maior a possibilidade de gravidez com apenas um procedimento de fertilização in vitro. “A taxa de sucesso com óvulos vitrificados é bem próxima à porcentagem de casos feitos com embriões frescos. São 40% contra 47%. No entanto, é preciso frisar que se trata de uma técnica que ainda possui caráter experimental”, diz.
Para o médico, o ideal é que os óvulos sejam congelados até que a mulher complete 38 anos, pois a partir desta idade, eles caem tanto de quantidade quanto de qualidade. O procedimento só pode ser feito em clínicas especializadas de reprodução humana e custa, em média, R$ 2.000, com taxa de manutenção a cada seis meses de aproximadamente R$ 400.

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